La anestesia regional no es una práctica nueva, pero emerge como un área en franco desarrollo. En la actualidad se la considera como una alternativa y un complemento a los opioides en distintas indicaciones.
¿Qué perspectivas futuras tiene? En el siguiente artículo repasamos aspectos centrales relacionados con su rol en el tratamiento del dolor.
Mucho tiempo ha transcurrido desde que el cirujano norteamericano William Halsted realizará en 1884 el primer bloqueo nervioso periférico con cocaína.
También atrás ha quedado el trabajo pionero del médico alemán August Bier inaugurando la anestesia espinal con ese mismo compuesto. Desde esos hitos fundacionales, la práctica de la anestesia regional ha venido transitado un camino no desprovisto de altibajos.El desarrollo de técnicas y nuevos anestésicos locales rápidamente la popularizó entre los profesionales de la medicina. Pero el advenimiento de la anestesia general, con el desarrollo de los opioides sintéticos y los anestésicos inhalatorios, luego le puso el mote de arcaica y la relegó a ser empleada solo por un grupo de entusiastas.
Hoy la anestesia regional de la mano de necesidades vinculadas a seguridad del paciente, innovaciones tecnológicas, además de ventajas para los sistemas sanitarios, vuelve a renacer.
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¿Qué se entiende por anestesia regional?
La anestesia regional es la ciencia y el arte de aliviar de manera selectiva el dolor en una parte específica del cuerpo. Lo hace gracias a la administración percutánea de anestésicos locales.
Para los expertos, la actual resulta una era dorada para esa práctica. Está cada vez más presente en publicaciones que dan cuenta de la prevención y tratamiento del dolor postoperatorio, o en trabajos que abordan lo que ha dado en llamarse analgesia multimodal.
La anestesia regional brinda beneficios diversos y sinérgicos: reduce la administración de opioides, permite un control más rápido del dolor postoperatorio y además facilita el alta hospitalaria temprana de los pacientes.
El grado de aceptación de esta práctica se ha visto incrementado principalmente de la mano de algunos adelantos tecnológicos. Aquí se puede mencionar al empleo del ultrasonido como guía para la inyección anestésica en el nervio o en planos musculares.
También contribuyó el haber establecido que la administración endovenosa de una emulsión lipídica puede ser de utilidad para la toxicidad sistémica en de los anestésicos locales.
Por último, la pandemia de COVID-19, y el mayor riesgo de contagio por aerosoles, motivó que diversas entidades recomendaran la anestesia regional por sobre la general cuando esto era posible.
¿Qué procedimientos existen y que anestésico local se emplea?
Los procedimientos de la anestesia regional pueden ser divididos en dos grandes grupos. Por un lado, se destaca la denominada anestesia neuroaxial.
Allí se incluyen las técnicas epidurales o espinales. En tanto que el grupo restante está conformado por procedimientos dirigidos al bloqueo periférico y específico de distintos nervios.
La analgesia epidural implica introducir una aguja entre las vértebras cervicales, dorsales o lumbares y de manera directa, o por medio de un catéter, instilar anestesia local en el espacio epidural.
En cambio, la anestesia espinal, o raquídea, se administra por medio de una inyección única, siempre por debajo de la segunda vertebra lumbar.
El bloqueo nervioso periférico se utiliza en cirugías y en analgesia no quirúrgica que involucran a las extremidades superiores (bloqueos interescalénico, supraescapular, infraclavicular, entre otros), extremidades inferiores (bloqueo del nervio femoral, o ciático), tórax (intercostal) y abdomen, entre otras localizaciones.
Aquí existe la posibilidad de emplear anestésicos locales y medicamentos adyuvantes tales como dexametasona. Dentro de los primeros se destacan lidocaína, mepivacaína, bupivacaína y ropivacaína. La elección de un medicamento para anestesia regional depende de las características del paciente y del tipo de respuesta analgésica que se quiere obtener.
Se debe recordar que lidocaína y mepivacaína se caracterizan por una corta duración de la acción, pero también por un comienzo rápido del efecto. En cambio, bupivacaína y ropivacaína se destacan por tener una acción más prolongada. En la práctica diaria surge entonces la posibilidad de combinarlos y aprovechar las ventajas que ofrece cada uno.
¿Qué se necesita para lograr una anestesia regional exitosa y segura?
La correcta selección de pacientes para anestesia regional resulta vital. Difícilmente un enfermo con dolor musculoesquelético difuso, o con neuropatía diabética, encuentre beneficios con un tratamiento localizado.
Pero también se debe tener en cuenta que existen contraindicaciones absolutas para la anestesia regional. Por ejemplo, en la anestesia espinal han sido estipuladas: el rechazo de la técnica por el paciente, la infección en el sitio de la inyección, la presencia de sepsis y otros estados de insuficiencia circulatoria, el diagnóstico de hipertensión endocraneana, además de la existencia de coagulopatía severa.
No debe olvidarse que estos procedimientos tienen que ser realizados en entornos preparados para tal fin. Durante la anestesia regional, los pacientes deben ser monitoreados por medio de la oximetría de pulso, electrocardiograma y el registro de la presión arterial.
Resulta siempre pertinente contar con antídotos lipídicos para afrontar una eventual toxicidad sistémica por anestésicos locales. Además de esta complicación, han sido reportadas lesiones directas del nervio, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, alergias, cefaleas post punción y hematomas.
Gracias a la anestesia regional se ha logrado reducir de manera significativa la aparición de dolor postoperatorio en cirugías ortopédicas, o torácicas.
También disminuir el uso de anestesia general en procedimientos obstétricos, e incluso aliviar el dolor crónico de pacientes con cáncer. Los desafíos actuales vienen por el lado de lograr un mayor número de profesionales entrenados en tratamiento del dolor.
La actual crisis de los opioides ha llevado a buscar alternativas que permitan restringir la indicación de estos fármacos. Los expertos creen que el rol de la anestesia regional nunca ha sido tan importante como ahora. Y anticipan que será aún más preponderante en el futuro.
