En este artículo presentamos una entrevista con M.D., Ph.D. Clemente Muriel Villoria, actual Director de Cátedra del Máster en el Tratamiento del Dolor en la Práctica Clínica de la Universidad de Salamanca (USAL) quien nos habló sobre los principales retos en la práctica y los tratamientos contra el dolor que serán tendencia. Además, nos propone un material de estudio para los interesados en aumentar sus conocimientos sobre el tema.
Hoy se vive una realidad en la que el dolor crónico se considera uno de los mayores problemas de salud. Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que existen 600 millones de personas mayores de 60 años con dolor crónico, una cifra que se espera se duplique para el 2025.
Los costos económicos y sociales del dolor crónico son muy elevados, con repercusiones sobre las actividades diarias, la autonomía, el empleo y el bienestar. Se calcula que en Europa uno de cada cinco pacientes con dolor crónico ha perdido su trabajo debido a su afección.
Ante este escenario, se hace imprescindible entender cuál es la tendencia en los tratamientos y el perfil del profesional que debe responder a esta realidad.
Principales retos en el tratamiento del dolor
En opinión del profesor Clemente Muriel Villoria, “en Estados Unidos el dolor crónico representa el problema más costoso de salud: se calcula en US$ 100 billones los costos anuales estimados, incluidos los gastos médicos directos, pérdida de ingresos, pérdida de productividad, pago de compensaciones y gastos legales. El costo de salud de los enfermos con dolor crónico se situó en 23,000 dólares por paciente, mientras que para el resto de pacientes la media fue de 6,300 dólares”.
Más que una extensión cronológica del dolor agudo, el dolor crónico requiere distintos enfoques diagnósticos y estrategias de manejo. En este sentido, herramientas como la radiografía y la RM presentan insuficiencias informativas que no permiten identificar su origen, porque la intensidad del dolor crónico puede ser desproporcionada en relación con la causa subyacente.
Como parte de la entrevista al profesor Clemente Muriel Villoria, el catedrático menciona que “el dolor crónico suele estar asociado a trastornos coexistentes como ansiedad, depresión, pensamiento catastrófico y discapacidad; además, la efectividad de los fármacos empleados contra el dolor agudo puede disminuir con el tiempo debido a la tolerancia o a un incremento de los efectos secundarios”.
Bajo esta perspectiva, el dolor crónico se presenta como un desafío único para los profesionales de la salud, que exige una estrategia de manejo razonable y pragmática. Tanto médicos como pacientes, deben enfrentar la situación siguiendo las expectativas correctas a través de:
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Desarrollar una estrategia a largo plazo, con conciencia plena de la complejidad del problema.
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Los pacientes con dolor crónico, y sus médicos, deben establecer un enfoque polifacético a largo plazo de forma análoga. Así como en los pacientes con diabetes no se espera conseguir un control tras un solo curso de tratamiento, sino que se programa un plan a largo plazo, que comprende dieta, ejercicio, medicación, educación y prevención.
Estrategia integral como clave del tratamiento del dolor crónico
Para el profesor Clemente Muriel Villoria, “las expectativas poco realistas de un «arreglo rápido» pueden convertirse en una fuente iatrogénica de ansiedad para los pacientes y derivar en medicaciones y escaladas de dosis innecesarias (incluida la prescripción excesiva de opioides), o bien en intervenciones por exceso de celo (tales como cirugía o bloqueos nerviosos superfluos) por parte de clínicos en busca de beneficios a corto plazo”.
Hoy más que nunca, la idea de una estrategia integral para el manejo del dolor es muy valiosa. Al respecto el profesor Clemente Muriel Villoria declara que “los clínicos de atención primaria, cirujanos y médicos de urgencias están frente al manejo del dolor, y tienen una función fundamental en el inicio y desarrollo de una estrategia a largo plazo, que incluya la derivación rápida a los especialistas del dolor”.
Al respecto, otros elementos clave de un plan de manejo integral son:
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El tratamiento del trastorno subyacente.
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El uso de múltiples fármacos (relajantes musculares, antidepresivos, anticonvulsivos y agentes tópicos, junto con los analgésicos convencionales) para optimizar la efectividad y reducir al mínimo los efectos secundarios.
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La incorporación de intervenciones psicológicas y terapia física.
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La consideración de enfoques integrativos como la acupuntura y terapia cuerpo-mente.
Nuevas corrientes y tratamientos del dolor en América Latina
Aunque el manejo «subóptimo» de pacientes con dolor crónico es un problema global, en Latinoamérica estos factores se agudizan con lagunas en los conocimientos de los médicos y las equivocaciones asociadas con el tratamiento del dolor.
En opinión del profesor Clemente Muriel Villoria “en Latinoamérica los pacientes muchas veces no comprenden los riesgos asociados a los analgésicos, lo que convierte la educación del paciente en una prioridad. Por ende, los profesionales de la sanidad de la región tienen un conocimiento insuficiente sobre las ventajas y las desventajas de los opiáceos y sobre la dosificación correcta de esos medicamentos, lo que limita una prescripción adecuada”.
Bajo el objetivo de ayudar a mejorar el tratamiento del paciente, se tendrán que abordar las nuevas directrices internacionales para identificar las estrategias más relevantes para Latinoamérica; por ejemplo:
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El próximo paso será suministrarles a los médicos en toda la región formación de tratamiento con base en esa investigación para facilitar la adopción uniforme de buenas prácticas, entre las que se incluyen las herramientas on-line.
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Son necesarias una formación perfeccionada y una educación permanente de los profesionales de la sanidad para mejorar las decisiones de diagnóstico y tratamiento. Eso aumentará las prescripciones adecuadas de los analgésicos disponibles actualmente, y la aceptación de nuevas tecnologías analgésicas en la medida en que sean aprobadas en toda Latinoamérica”. así lo concibe el profesor Clemente Muriel Villoria.
Además, este progreso se verá enriquecido con las técnicas más novedosas y con mejores resultados como:
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Técnicas de estimulación, tanto a nivel de epidural, a nivel periférico como a nivel central.
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Alternativas como la Medicina Regenerativa, por medio de implantes de células madre o factores de crecimiento diferenciados.
Desde la perspectiva del profesor Clemente Muriel Villoria, “la terapia celular ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor, especialmente dolor inflamatorio intraarticular, y se ha convertido en una solución válida para pacientes en los que, por su estado de salud general, se ha descartado la cirugía.
Enfoque multridisciplinario: el futuro del profesional ante esta realidad
En muchos países, la falta de formación de los trabajadores de la salud en el tratamiento del dolor, es uno de los mayores obstáculos que impide dar un buen servicio de tratamiento.
En la mayor parte del mundo, la ignorancia sobre el uso de opioides es el resultado del fracaso de proporcionar a los trabajadores de la salud una capacitación adecuada sobre el cuidado paliativo y el control del dolor. Según datos de una encuesta dirigida por la Alianza Mundial para el Cuidado Paliativo, en 69 países de América Latina, Asia y África indicó que el 82 % de los profesionales de la salud, en América Latina, el 71 % en Asia y el 39 % en África no reciben ninguna instrucción sobre el control del dolor o sobre opioides durante los estudios universitarios de medicina ni durante el grado ni en el postgrado.
Teniendo en cuenta la complejidad del dolor y del hecho que afecta múltiples aspectos de la vida de una persona, han surgido numerosas propuestas de tratamiento más especializado y con un enfoque multidisciplinario.
El profesor Clemente Muriel Villoria nos explica lo siguiente: “John Bonica, anestesiólogo de la Universidad de Washington, creó en 1953 el concepto de Clínicas del Dolor, y ya en sus publicaciones hace una referencia explícita a la necesidad multidisciplinaria de dichas clínicas. El tiempo le ha dado la razón sin ninguna duda. El Dr. Bonica fue pionero en considerar el dolor en muchos pacientes como una enfermedad en sí misma, más que como un síntoma de algún proceso patológico subyacente”.
El equipo médico debe reunir las características que debe poseer el equipo de trabajo multidisciplinario:
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Profesionales de especialidades diferentes.
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Profesionales de edades distintas.
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Individuos con un objetivo común: tratar a los pacientes con dolor crónico aportando una respuesta diferente a todo lo que anteriormente habían encontrado.
La mayor supervivencia de la especie humana implica un mayor número de pacientes en el dolor crónico. Por eso, para el profesor Clemente Muriel Villoria “se debe crear conciencia sobre la necesidad de establecer programas de formación para el manejo del dolor y el acceso a tratamientos, involucrando a médicos, pacientes y autoridades que diseñan políticas públicas para el adecuado manejo de quienes padecen de dolor crónico”.
Bibliografía recomendada sobre el tratamiento del dolor
Finalmente, para los interesados en este tema, el profesor Clemente Muriel Villoria recomienda la lectura y revisión de los recursos:
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C Muriel y cols. Atlas de anestesia regional guiada con ecografía, Aran, Ediciones. 2009
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C Muriel y cols. Tratamiento del dolor en la práctica clínica, RG Comunicaciones .2016
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C. Muriel. Tratado de dolor cronico, diagnóstico, clínica y tratamiento, Aran EDt.2007
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C Muriel. Sobre el dolor neuropático un problema teórico y un desafío terapéutico
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Real Academia de Medicina .2010.
Sobre el profesor Clemente Muriel Villoria:
Actualmente Director Catedra del Dolor USAL, entre su experiencia profesional y docente se cuenta,
- Becario de Investigación en la Universidad de Seattle (Washington) en el Pain clinic,con el Prof. J. Bonica.(1977-78)
- Desde el año 1985 es Jefe del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.
- Es Catedrático desde el año 1995,en la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca.
- En la actualidad es Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor Universidad de Salamanca. Desde el 2000.
- Ha sido presidente de la Sociedad Española del Dolor (Capitulo español de la IASP, 1998-2002)
- Ha sido Director del Programa de Investigación y Desarrollo (I+D) desde el Curso 1991 hasta 1995. Trabajo sobre “Desarrollo de analgésicos”. Director del Programa de Investigación y Desarrollo (I+D) desde el Curso 2001-2002 hasta la actualidad. Trabajo “Variabilidad genética y dolor”.
- Director del Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y tratamiento del dolor. Premio Mayo al mejor Plan Nacional de formación (2002).
- Director-Coordinador del Master sobre: Tratamiento del Dolor , del Master en : anestesia y analgesia guiada por ecografía, y el de especialista en :intervencionismo en Técnicas para dolor,de la universidad de Salamanca. Desde el año 2004 hasta la actualidad.
- Autor y coautor de 28 libros, 316 ponencias y comunicaciones a Congresos nacionales e internacionales, 365 conferencias y 186 trabajos de investigación publicados en revistas nacionales e internacionales.
