La neuropatía diabética es una complicación que suele afectar la calidad de vida de las personas que la padecen y amerita tratamiento. La aparición de dolor resulta central en ese sentido. En el siguiente artículo, repasamos las opciones farmacológicas, y no farmacológicas, disponibles para el manejo del dolor de tipo neuropático en estos enfermos.
Alrededor de 500 millones de personas en el mundo padecen diabetes mellitus y está pronosticado que para 2045 serán 700 millones las que tengan la enfermedad. En la actualidad cerca del 50% de los pacientes diabéticos puede sufrir neuropatía diabética como complicación. Si bien existen diversos tipos, la más frecuentemente reportada aquí es la polineuropatía simétrica distal (75% de los casos).
¿Qué es neuropatía diabética y tratamiento?
Se trata de un trastorno sensitivo y motor que se instala de manera insidiosa y que tiene como síntoma más preocupante al dolor de tipo neuropático.
Aproximadamente un 30 % de los pacientes con neuropatía diabética experimentan algún grado de dolor. Son personas que ven disminuida notoriamente su calidad de vida y a las que se les debe brindar un tratamiento oportuno. En ese sentido, diversas estrategias farmacológicas y no farmacológicas han demostrado tener distintos grados de utilidad.
Neuropatía diabética tratamiento farmacológico
Numerosas organizaciones médicas -alertadas por el frecuente infratratamiento de estos pacientes- han emitido recomendaciones para el manejo farmacológico del dolor por neuropatía diabética.
En el arsenal terapéutico generalmente incluyen medicamentos anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides, además de agentes de aplicación tópica. Todas piden por la evaluación de comorbilidades en los pacientes, efectos adversos, interacciones potenciales, e incluso costos, antes de seleccionar una terapia.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) por ejemplo ha recomendado como tratamiento de primera línea a los anticonvulsivantes pregabalina y gabapentina. Pero también a los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN), como por ejemplo la duloxetina, o a los antidepresivos tricíclicos nortriptilina y desipramina.
No se conoce bien el mecanismo por el cual la pregabalina o la gabapentina, producen un efecto analgésico en el tratamiento de la neuropatía diabética. Pero se cree que sería mediado por una afinidad a la subunidad α2δ-1 de los canales de calcio voltaje-dependientes. De ese modo, los fármacos inhibirían la liberación de neurotransmisores excitatorios.
Las evidencias más sólidas que avalan el uso clínico de ambos provienen de la colaboración Cochrane. En una revisión se ha determinado por ejemplo que pregabalina se asocia a una reducción de la intensidad del dolor de al menos un 30% en estos enfermos. Algo similar ha sido establecido para gabapentina.
Dichos medicamentos suelen también compartir un mismo perfil de seguridad. Como efectos adversos más frecuentes se destacan la somnolencia y los mareos. Pero gabapentina también ha sido asociada con la aparición de edema periférico, o con trastornos en la marcha. Y dado que los dos fármacos se excretan por vía renal requieren del ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Los IRSN también han demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la neuropatía diabética. Al igual que sucede en la depresión, el efecto analgésico estaría mediado por la inhibición de la recaptura de los neurotransmisores.
Duloxetina cuenta con mayores evidencias que venlafaxina. También, a diferencia de esta última, ostenta la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para pacientes con neuropatía diabética. En tanto que venlafaxina, utilizada habitualmente fuera de etiqueta, no ha sido mencionada como una opción terapéutica en una reciente revisión de la ADA.
Para calmar el dolor de la neuropatía diabética las guías habilitan como tratamiento también el empleo de antidepresivos tricíclicos. Dentro de ese grupo se destacan nortriptilina, desipramina y amitriptilina. Suelen necesitar un menor tiempo para el comienzo de la acción y dosis más bajas que las requeridas en pacientes con depresión. Aunque la evidencia disponible acerca de la eficacia de estos fármacos ha sido catalogada como moderada.
Por otro lado, la aparición de eventos adversos asociados con un efecto anticolinérgico, tales como retención urinaria, constipación, glaucoma o cardiotoxicidad, limita la prescripción de los antidepresivos tricíclicos.
Finalmente, en pacientes con edades avanzadas y comorbilidades la ADA ha sugerido el empleo de nortriptilina, o desipramina, por encima de amitriptilina
Neuropatía diabética tratamiento con opioides
En neuropatía diabética tratamiento todas las opciones farmacológicas hasta ahora mencionadas tienen un mejor perfil riesgo-beneficio que los opioides. Es por eso que la ADA aquí directamente desaconseja el empleo de estos medicamentos.
Otras guías, como por ejemplo las británicas NICE, recomiendan solo el empleo de tramadol como analgesia de rescate. Tapentadol tiene licencia en los Estados Unidos para ser indicado en estos pacientes. Pero como ocurre con los demás opioides, la evidencia disponible acerca de su utilidad resulta aún limitada. Todos en definitiva han sido relegados y se consideran en la actualidad tratamientos del dolor de tercera línea en neuropatía diabética.
La posibilidad de lograr efectos analgésicos por medio de vías de administración distintas a la oral ha despertado interés en neuropatía diabética. Algunos medicamentos de uso tópico como capsaicina, o lidocaína, cuentan con evidencias que permiten considerarlos dentro del arsenal terapéutico. Generalmente se emplean como medicamentos de segunda línea, en combinación con fármacos orales, o en aquellos pacientes que no toleran medicamentos por esa vía.
Por el contrario, ninguna guía recomienda el empleo de medicamentos endovenosos en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética. Aunque en una reciente revisión sistemática encontró que la administración de lidocaína endovenosa se asocia a una reducción del dolor neuropático en el corto plazo. Algo similar sucede con ketamina en dosis subanestésicas. Nuevos trabajos deberán definir mejor la utilidad clínica de ambas.
Neuropatía diabética tratamiento no farmacológico
En el manejo de los pacientes con neuropatía diabética se han propuesto abordajes terapéuticos que no involucran el empleo de fármacos. Pero es importante aclarar que constituyen recursos aún poco implementados y en fase de desarrollo.
La posibilidad de mejorar el dolor y la conductividad nerviosa por medio de la neuromodulación resulta interesante. Existen distintas modalidades invasivas y no invasivas. Pero la más estudiada y aceptada por guías clínicas es la estimulación de la médula espinal. Requiere la implantación quirúrgica de un generador de pulso, además de electrodos ubicados en el espacio epidural. Su éxito radica en el enmascaramiento de las señales de dolor que viajan por la médula espinal hacia el cerebro. Aunque ese mecanismo también resta por ser del todo dilucidado.
Con respecto a los nutracéuticos, existe consenso acerca de que no existen evidencias suficientes para recomendarlos en la práctica clínica habitual. Resultan compuestos atractivos, generalmente de bajo costo, seguros, además de fáciles de administrar. Pero se acompañan de estudios de pobre calidad en estos pacientes. Se podría mencionar como integrantes más explorados de este grupo al ácido alfa lipoico, la vitamina B12 y la acetil l-carnitina.
Para ellos se esperan nuevos ensayos clínicos randomizados, controlados con placebo y realizados con un mayor número de pacientes. Esto seguramente permitirá definir mejor el alcance que tienen los nutracéuticos en el tratamiento del dolor por neuropatía diabética.
Uno de los principales problemas asociados a la neuropatía diabética es el dolor. Algo que compromete de manera marcada la calidad de vida. Existen fármacos con acción analgésica, así como otros recursos no farmacológicos, que han demostrado tener éxito. Pero aun lamentablemente persiste un número elevado de pacientes que no controlan de manera satisfactoria el dolor. Solo con la optimización de tratamientos para neuropatía diabética ya existentes y la suma de nuevas evidencias será factible brindarles soluciones.
