Hay un momento crítico en la evolución del Parkinson que casi siempre ocurre lejos del neurólogo, ocurre en la consulta del médico general o de familia, en la sesión con el fisioterapeuta, en la evaluación del psicólogo o en la observación del profesional de actividad física que nota que algo en el patrón de movimiento de su paciente no encaja.
La enfermedad de Parkinson es silenciosa, con síntomas que parecen no relacionarse entre sí, y que durante años pueden quedar archivados en distintas historias clínicas sin que ningún médico los conecte.
Saber leerlos y saber actual en el momento justo es el tipo de razonamiento diagnóstico que distingue a un profesional de la salud de alto nivel.
En este blog reunimos literatura clínica para identificar las señales de alarma de la enfermedad del Parkinson y tomar la decisión de derivación en el momento adecuado.
Paso 1: Entender que la enfermedad del Parkinson empieza antes de lo que se cree
La Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento (MDS) propone que la evolución natural del Parkinson se divide en tres fases.
- Fase preclínica: el proceso neurodegenerativo ya ha comenzado, pero sin manifestaciones clínicas visibles.
- Fase prodrómica: con síntomas presentes, pero insuficientes para el diagnóstico.
- Fase clínica: ya es posible el diagnóstico basado en signos motores.
Para el profesional no neurólogo entender estas fases le brinda el respaldo y conocimiento para derivarlo a otro especialista en el momento indicado. El paciente que llega a consulta con síntomas motores ya lleva, en muchos casos, entre 5 y 15 años de proceso neurodegenerativo silencioso. La ventana de oportunidad para intervenir más temprano existe, pero exige saber qué buscar antes de que aparezca el temblor.
Paso 2: Identificar las señales no motoras
Los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson pueden proceder a la clínica motora por más de una década. Son inespecíficos en apariencia, pero su concurrencia en un mismo paciente debe encender una alerta clínica inmediata.
Los marcadores prodrómicos con mayor valor predictivo, según la evidencia actual, son:
Trastorno de conducta del sueño REM (iRBD)
El paciente actúa sus sueños. Esto quiere decir que habla, grita, patea o cae de la cama durante la fase REM. Investigaciones del Hospital Clínic de Barcelona confirmaron en 2024 que el iRBD constituye el precursor prodrómico con mayor valor predictivo de sinucleinopatías como el Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy, y que los depósitos de alfa-sinucleína en estos pacientes siguen un patrón de progresión desde el tronco encefálico hacia estructuras superiores.
Hiposomia
La pérdida progresiva e inexplicada del olfato es el segundo marcados prodrómico en valor predictivo, No se trata de la pérdida del olfato por alergias como la rinitis o infecciones virales, sino de una reducción crónica, gradual y sin causa aparente de la agudeza olfativa.
Estreñimiento crónico y síntomas autonómicos
La disfunción del sistema nervioso entérico puede preceder a los síntomas motores. Esto incluye también hipotensión ortostática, urgencia urinaria y disfunción eréctil en hombres.
H3: Depresión y ansiedad
La aparición de la depresión y ansiedad como síntomas intrínsecos de la enfermedad. Muchos pacientes con enfermedad de Parkinson son tratados durante años por trastornos del ánimo sin que se explore el contexto neurológico de fondo.
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Paso 3: Reconocer la tríada motora
Cuando los síntomas motores aparecen, el cuadro se organiza alrededor de tres características cardinales.
1. Bradicinesia
Este es el signo motor imprescindible para el diagnóstico. La lentitud en el inicio y la ejecución del movimiento, con reducción progresiva de la amplitud en movimientos repetitivos.
2. Temblor de reposo
Puede afectar manos, pies, cara o mandíbula y está presente en hasta el 70 % de los pacientes, este síntoma aparece cuando el segmento corporal está en reposo y desaparece al iniciar el movimiento.
3. Rigidez muscular
Resistencia aumentada al movimiento pasivo de las articulaciones, independiente de la velocidad.
En el Parkinson, los síntomas motores típicamente comienzan de forma asimétrica. La simetría precoz debe hacer considerar diagnósticos alternativos como parálisis supranuclear progresiva o atrofia multisistémica.
Paso 4: Aplicar las banderas rojas que cambian el diagnóstico
Los criterios MDS incluyen un sistema de banderas rojas cuya presencia obliga a cuestionar el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson idiopática y considerar parkinsonismos atípicos. Para el profesional no especialista en neurología, estas señales son igualmente importantes porque modifican la urgencia y el destino de la derivación o remitencia.
- Progresión rápida de la discapacidad en los primeros 5 años
- Disfunción bulbar temprana grave: disartria severa o disfagia que requiere modificación de la dieta en los primeros 5 años
- Disfunción autonómica severa temprana: hipotensión ortostática o incontinencia urinaria en los primeros 5 años
- Ausencia completa de síntomas no motores tras más de 5 años de evolución
- Distonía temprana y grave en manos, pies o cuello
La presencia de una bandera roja no descarta el Parkinson, pero exige compensarla con al menos un criterio de soporte. Dos banderas rojas sin criterios de soporte suficientes dirigen el diagnóstico hacia formas atípicas.
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Paso 5: Tomar la decisión de derivación con criterio clínico
La derivación neurológica no debe esperar a que el cuadro motor esté completamente constituido. Algunos de los escenarios que justifican una derivación prioritaria son:
- Derivación urgente: presencia de dos o más banderas rojas MDS, caídas frecuentes en los primeros dos años, disfagia o disartria de instalación rápida, o sospecha de parkinsonismo secundario por fármacos, toxinas o lesión estructural.
- Derivación preferente: combinación de dos o más síntomas prodrómicos no motores en un paciente mayor de 50 años, más cualquier signo motor unilateral incipiente (lentitud asimétrica, pérdida de braceo, cambio en la escritura o en la voz).
- Derivación programada: paciente con temblor de reposo aislado, sin otros síntomas, pero con evolución documentada en las últimas semanas o meses.
El informe de derivación debe incluir cronología de síntomas, lateralidad, síntomas no motores identificados y medicación actual. Especialmente antipsicóticos, metoclopramida o antihipertensivos, que pueden producir parkinsonismo farmacológico.
El razonamiento diagnóstico como competencia clínica
El anterior paso a paso pone en evidencia algo que va más allá del Parkinson, el valor del razonamiento diagnóstico como capacidad para integrar señales dispersas, jerarquizarlas según su peso clínico y tomar decisiones en contextos de incertidumbre.
Eso no se aprende memorizando síntomas, se aprende entendiendo los mecanismos neurobiológicos, fisiopatológicos, clínicos que los explican.
El Programa Avanzado en Neurociencias Clínicas Integradas para Razonamiento Diagnóstico está diseñado exactamente para ese propósito: formar profesionales de la salud capaces de pensar el cerebro antes de que el daño sea evidente, y actuar antes de que la ventana se cierre.
Referencias y material consultado
- MDS – Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento. Posición MDS: Diagnóstico de la EP. Criterios clínicos MDS-PD 2015. https://es.movementdisorders.org/MDS/Noticias---HUASHIL/Newsroom/Papeles-de-posici%C3%B3n/Diagn%C3%B3stico-de-la-posici%C3%B3n-MDS-de-la-EP.htm
- MedicalCRITERIA. Criterios de Diagnóstico Clínico MDS para la Enfermedad de Parkinson. https://medicalcriteria.com/web/es/mds-parkinson-disease/
- Hospital Clínic – IDIBAPS, Barcelona. El trastorno del sueño de la fase REM como precursor de enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson. https://www.clinicbarcelona.org/noticias/el-clinic-idibaps-confirma-de-forma-definitiva-que-el-trastorno-del-sueno-de-la-fase-rem-es-el-precursor-de-enfermedades-neurodegenerativas-como-el-parkinson
- Neurología Hospital de Clínicas UBA. Parkinson Prodrómico. https://neurologia.hospitaldeclinicas.uba.ar/parkinson-prodromico/
- Revista de Neurología (IMR Press). Trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson. https://www.imrpress.com/journal/RN/47/5/10.33588/rn.4705.2008266
- Fisterra. Guía clínica de Enfermedad de Parkinson. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-parkinson/
- Manual MSD (versión para profesionales). Enfermedad de Parkinson. . https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-neurológicos/trastornos-del-movimiento-y-cerebelosos/enfermedad-de-parkinson
- Fox SH, et al. Revisiting the 2015 MDS Diagnostic Criteria for Parkinson Disease: Insights from Autopsy-Confirmed Cases. NPJ Parkinson's Disease. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12748991/
- PortalClínic – Hospital Clínic de Barcelona. Síntomas del Parkinson. https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/parkinson/sintomas