El manejo del dolor crónico es uno de los desafíos más frecuentes y subestimados de la práctica clínica. Diagnosticarlo sin una clasificación por mecanismos es como prescribir un antibiótico sin identificar el microorganismo causante: puede parecer razonable, pero rara vez funciona a largo plazo.
En este blog de UVirtual revisamos por qué la clasificación del dolor es el punto de partida para un diagnóstico y manejo del dolor eficaz y seguro. Además, encontrarás un test para evaluar tu nivel actual de competencia diagnóstica.
El manejo del dolor empieza por el diagnóstico del mecanismo
La importancia del manejo del dolor consiste en comprender qué lo genera y no solo en aliviar un síntoma. Durante décadas, la formación clínica abordó el dolor desde una perspectiva nociceptiva (daño tisular - dolor- analgesia). Este modelo funciona bien para el dolor agudo postquirúrgico o traumático, pero presenta fallas ante el dolor crónico.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de cada cinco personas en el mundo padece dolor crónico de moderado a grave, y una de cada tres no puede mantener un modo de vida independiente a causa de él.
El 20% de los pacientes con dolor crónico no obtiene beneficios óptimos con los tratamientos habituales y la causa principal no es la falta de fármacos disponibles, es la falta de precisión diagnóstica.
Tres tipos de dolor que todo clínico debe distinguir
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) reconoce tres mecanismos principales, y su diferenciación es la competencia clínica más determinante en el tratamiento del dolor crónico:
- Dolor nociceptivo: resulta de la activación de nociceptores ante daño tisular real o potencial. Se localiza con precisión, responde a la actividad mecánica y mejora con el reposo.
Ejemplos: artrosis, dolor lumbar mecánico, dolor postoperatorio. - Dolor neuropático: causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Se manifiesta como ardor, hormigueo, descargas eléctricas o alodinia.
Ejemplos: neuropatía diabética, neuralgia postherpética, síndrome de túnel carpiano. - Dolor nociplástico: el más reciente en la taxonomía IASP (2017). Surge de una nocicepción alterada sin evidencia clara de daño tisular ni lesión neural. El sistema nervioso central procesa el dolor de forma amplificada.
Ejemplos: fibromialgia, síndrome de colon irritable, síndrome de fatiga crónica.
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Lee también: ¿Qué es el dolor neuropático? Características y tratamientos.
La importancia del manejo del dolor multidisciplinario
Reconocer el dolor crónico como una enfermedad en sí misma y no solo como un síntoma de otra patología es uno de los cambios conceptuales más relevantes en la práctica médica
La CIE-11 (clasificación Internacional de Enfermedades 11) de la OMS incluyó el dolor crónico primario como categoría diagnóstica independiente, respaldada por el dolor nociplástico.
Esta clasificación tiene implicaciones prácticas directas en los pacientes. Por ejemplo, un paciente con fibromialgia o dolor lumbar crónico inespecífico pasa de tener un diagnóstico de exclusión a tener una entidad fisiopatológica con criterios propios que requiere un plan de tratamiento específico.
Y es en este punto donde el manejo del dolor multidisciplinario toma importancia, porque ningún profesional de forma aislada puede abordar todas las dimensiones de este tipo de dolor. Es necesario el trabajo en conjunto de varios profesionales entendiendo la dimensión (biológica, psicológica, funcional y social)
Cinco errores frecuentes en el diagnóstico diferencial del dolor
La experiencia clínica no es suficiente para garantizar un diagnóstico preciso del mecanismo del dolor. Algunos de los errores más frecuentes son:
- Tratar el dolor nociplástico como nociceptivo: escalar analgesia sin revisar si existe sensibilización central conduce a polifarmacia, dependencia y frustración mutua.
- No usar herramientas de cribado validadas: cuestionarios como el DN4 (para dolor neuropático) o el Inventario de Sensibilización Central (CSI) están infrautilizados en la práctica diaria a pesar de su alta sensibilidad y especificidad.
- Posponer el abordaje psicológico: la catastrofización y la kinesiofobia son predictores independientes de cronificación. Identificarlos en etapas tempranas cambia el pronóstico.
- Subestimar el dolor mixto: en la práctica clínica, muchos pacientes presentan una combinación de mecanismos activos de forma simultánea. El abordaje debe ajustarse al componente dominante sin ignorar los secundarios.
- Asumir que la imagen confirma o descarta el dolor: las pruebas de imagen aportan información anatómica, no funcional. Por ejemplo. un paciente con una hernia discal puede tener dolor nociplástico como mecanismo predominante.
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El manejo del dolor efectivo comienza mucho antes de elegir un fármaco o una técnica intervencionista. Comienza en la consulta, en la anamnesis, en la capacidad de distinguir si ese dolor que describe tu paciente responde a daño tisular, a lesión nerviosa o a un sistema nervioso central sensibilizado.
La clasificación nociceptivo / neuropático / nociplástico es la herramienta que determina la pertinencia de cada decisión clínica posterior. Aplicarla sistemáticamente reduce la iatrogenia, mejora los resultados funcionales y, sobre todo, devuelve al paciente una explicación coherente de su experiencia dolorosa.
Si este artículo te ha generado preguntas y reflexiones sobre tu práctica clínica actual, el siguiente paso es especializarte para realizar diagnósticos precisos e implementar tratamientos efectivos, gestionando el tratamiento del dolor a través de técnicas actualizadas y de manera segura para tus pacientes, con el Máster en Tratamiento del Dolor en la Práctica Clínica de UVirtual en alianza con la Universidad de Salamanca.
Fuentes
- IASP — Terminología del dolor: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
- Dolor nociplástico: https://www.dolor.com/para-sus-pacientes/tipos-de-dolor/dolor-nociplastico
- Prevalencia dolor crónico en América Latina: https://amiif.org/conocer-y-cerrar-la-brecha-del-dolor/
- OMS — Prevalencia dolor crónico (1 de cada 5): https://www.infobae.com/salud/2022/10/17/el-20-de-la-poblacion-mundial-sufre-dolor-cronico-como-se-puede-combatir/